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陈九如 上海市闸北区中心医院放射科
一、 胃肠道CT检查技术
胃肠道器官形态、位置、大小变化都较大，要获得满意的CT图像需采取一些特殊检查方法。
(一) 胃肠腔内充液扩张：
胃肠道是一个连续的中空肌性器官，常处于不同的收缩状态下，胃肠壁的厚度也随之发生改变。为了能判断胃肠壁的真实厚度及发现异常的病理改变，CT检查时必需服用一定量的对比剂使胃肠腔充分扩张，或灌注一定量的液体使结肠腔扩张。高密度对比剂(含2－3％碘溶液)与胃肠壁之间的分辨能力下降，还会遮蔽部分胃肠壁组织，使其壁显示不清，难以判定其确切厚度和形态，效果不佳。但它可用以标记小肠的存在。低密度对比剂(温水)与胃肠壁组织间无论在平扫或增强时都能十分清楚地加以分辨，且不会产生伪影，是胃肠CT检查时理想的腔内对比剂。正常情况下，胃肠腔被温水充盈均匀扩张后，胃肠壁的厚度仅为1－2mm。我们认为传统CT书上所写的常规采用高密度碘液作为胃肠腔内对比剂以及>5－10mm作为胃肠壁异常标准的提法都是不恰当的。
(二) 应用低张药物：
胃肠道是运动着的器官。CT检查时用东莨菪碱(654－2)20mg肌注后，可暂时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有好处。且低张后的胃和肠也能使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，对病变的显示有利。
(三) 胃肠道CT检查的特殊体位：
胃肠道的位置及形态复杂多变，因人而异。对胃各部的检查需采用各种不同体位。Zerhouni曾提出用液体对比剂扩张胃作CT检查时，观察胃底部及胃食管连接部应取左侧位，胃体部的检查要取仰卧位，而胃窦部则需取右侧位。如按这一要求作全胃检查显然不切实际。多年来我们采用仰卧右后斜体位进行胃CT检查，取得良好效果，只要胃内充液恰当，90％以上患者都能在一次CT连续扫描中将全胃显示满意。且不影响胃外其它脏器的观察。可作为常规检查体位。
肠道(小肠和结肠) 的CT检查，都采用仰卧位。小肠充盈高密度对比剂(和∕或)结肠灌注温水后作全腹部连续扫描。
直肠位于盆腔后方，居躯体中线，顺骶骨弯曲呈纵行走向，常规仰卧位横断面扫描在判断病变位置，侵犯范围与周围组织关系，及测量癌肿距肛门缘的真实距离方面均不理想。在条件允许的情况下(CT机的机架孔径70cm以上，检查床与机架孔最小工作间距为15mm)，可取坐位CT直接冠状位扫描。对提高直肠癌CT分期的准确性大有帮助。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
二、 胃肠CT检查的临床应用
(一) 用于胃肠道病变的鉴别诊断
CT对胃肠道病变的鉴别诊断价值要大于诊断价值。发挥CT的固有长处可极方便地对下列情况作出较为正确的鉴别诊断。
(1) 鉴别是起源于胃肠道本身(壁内、外)的占位与外来压迫性肿块
腹内中等大小以上的占位性病变，尤其是向腔内、外同时生长，甚至主要向腔外生长者(外生性肿瘤)，与胃肠道外来病变压迫、推移或侵及胃肠者，在胃肠钡剂造影检查时不易将它们两者加以区别。CT则可凭借其断面成像及良好的密度分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织结构、病变的生长和侵犯范围肿块与胃肠道和邻近器官的关系以及增强扫描时显示的病变组织增强特性等，有助于正确分辨病变真正的起源及判断病变的性质。
(2) CT鉴别良、恶性胃肠道狭窄
胃幽门区(出口)狭窄临床上极常见，幽门区是炎症、溃疡与肿瘤(癌)的多发部位。良性病变可由于痉挛收缩，纤维组织增生及瘢痕造成通道狭窄，恶性病变则可因肿块生长或浸润而造成狭窄 (图1AB)。小肠和结肠良、恶性病变也可造成肠道狭窄。此时，内镜和钡剂造影检查都难以进行，也就无法对其作出良恶性狭窄的诊断，给临床治疗带来困惑。CT检查却与之相反，其诊断依据不是胃肠腔的狭窄形态和程度，而是狭窄段的胃肠壁表现，癌瘤时胃肠壁为肿瘤组织浸润呈不规则和不均匀的异常增厚。常伴有胃肠道外浸润改变，可与良性病变的痉挛收缩和瘢痕狭窄鉴别。同样道理CT也容易鉴别食管胃连接区浸润型癌与反流性食管炎及贲门失弛缓症造成的食管狭窄。
(3) 鉴别实质性肿块与血管性病变
胃肠道钡剂造影时有时会对腔内占位病变发生误诊。临床上较为常见的有食管胃连接区的癌与胃底静脉结节尤其是不伴有食管静脉曲张者。二者都可在胃泡内侧贲门口周围形成分叶状软组织肿块影。借助CT增强扫描则可显示静脉结节肿块是由高密度强化的扭曲的静脉丛组成，而癌性肿块则呈均质强化，二者鉴别极为容易。
(二) 用于胃肠道癌肿手术切除可能性的预测
CT检查可直接显示癌组织本身，对中、晚期癌造成的胃肠腔内肿块，胃肠壁浸润增厚和胃肠外侵犯等病变的判断有其特殊价值。众所周知，胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系极大；加上CT平扫和增强扫描均难以对胃肠壁的各层组织结构区作出分辨；CT也不易对局限性增厚的胃肠壁作出定性判断，因此CT对早期胃肠道癌肿的发现和诊断作用不大。但CT可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，肿瘤一旦侵及浆膜层，虽不是手术切除的反指征，但是预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵入周围脏器，特别是重要脏器，通常是不宜做手术或是预后不良的指标。CT虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但在判断癌对脏器实质的浸润与反应性粘连包膜相融上，有时会发生困难。
理论上CT应容易发现腹腔内增大的转移淋巴结，但实际上某些部位(如腹壁、脏器浆膜面等)及弥漫分布且较小(直径<2mm)的淋巴结易被遗漏。此外，对增大的淋巴结的定性判断也有难度，故由CT所确认的腹内淋巴结常较术所见为少(图2AB)。
毋用否认CT对远处(脏器)转移灶的发现是极好的。因此，我们认为CT不能对胃肠道癌肿作出极为正确的TNM分期，但在术前做CT检查可对患者作出病变能否被手术切除的预测(正确率可达90％)，使不必要的剖腹手术尤为减少，是有其临床应用价值的 (图3AB)。
(三) 用于胃肠道梗阻的诊断
尽管常规X线检查(立卧位平片, 碘水造影) 用于胃肠道梗阻的诊断 已经数十年，然其敏感性和特异性分别仅为69％和57％。CT独特的成像技术有其重要的价值，它在小肠梗阻的确定和病因诊断中，其敏感性高达94％－100％，正确性也可达90％－95％。
急慢性胃肠道梗阻伴胃肠腔内大量潴留，如胃幽门梗阻和单纯性、绞窄性肠道机械性梗阻时，平片、造影诊断均不理想。CT对此确有其优势，它能容易地判断扩张肠腔的程度、部位；区别胃肠腔内潴留液与肠壁组织；直接显示梗阻端胃肠腔内，肠壁内、外造成梗阻的病变，如肿瘤、结石等；也能对机械性与麻痹性肠梗阻作出鉴别；对肠梗阻后的并发症如穿孔、绞窄作出判断。可以预测随着经验的积累，CT将成为胃肠道梗阻时唯一有效的诊断手段 (图4AB)。
由粘连引起的小肠梗阻不少于60％，其中80％以上是发生于手术后，15％为炎症 ，少见的是先天性。CT上，扩张肠段至正常肠腔的移行点未发现有其它病因时，可确认为粘连性肠梗阻。
肠闭襻(closed loop)时，在横断面CT图像上闭襻的肠曲可构成"U"型或"C"型，在箝闭的肠段内可见放射状肠系膜血管向扭结部位集中(图5AB)。肠扭转处可显示“鸟喙征－beak sign”或“旋涡征－whirl sign”。
绞窄性肠梗阻的发病率各家报告不一，由粘连，内、外疝引起的肠梗阻中5％－42％可并发。CT的诊断征象有：高CT值的环形增厚肠壁；“靶征－target sign”；肠系膜血管充血或出血；肠壁积气(pnematosis intestinalis); 腹水 ……。
(四) 用于腹内中空脏器穿孔的诊断
腹部中空脏器穿孔后，脏器内气体逸出进入腹腔，立位X线检查见膈下半月形气体影时，可确立诊断。但据外科临床统计，其敏感性仅80％左右。相当一部分患者由于穿孔较小；高位小肠穿孔；腹膜间位或后位的脏器(十二指肠II，III 段，升、降结肠，直肠)破裂；以及穿孔后的炎性反应和纤维粘连……原因，可 不显示这一征象。
CT横断面扫描可避免X线平片检查时腹内脏器前后相互重叠的影响，数字成像系统的高密度分辨率，有利于较少、小气体影及隐藏于脏器裂隙间和后腹膜腔内游离气体的辨认。此外，CT还能直接显示空腔脏器壁的病变形态、大小、与邻近组织的关系，不仅能够作出穿孔的诊断，还能对穿孔部位、 原因及并发症作出判断(图6AB)。
笔者等利用CT扫描的“窗口”技术(选用合适的窗位和窗宽进行图像重建)。运用纵隔窗(窗宽600HU，窗位－30HU)可容易地区别腹内脂肪和气体影，确认逸出于腹内各部位的极少量气体；运用腹窗(窗宽300HU，窗位＋20HU)可显示腹水、脓肿……，有利于穿孔病因的判断 (图7)。
三、胃肠道CT仿真内镜(virtual endoscopy，VE)
仿真CT内镜技术是以CT资料，经特殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分采用容积再现技术(volume rendering technique, VRT)或表面遮盖显示(surface shaded display, SSD)等技术进行三维立体重建，以模拟光学纤维内镜效果的方式(navigator和fly through技术)来显示其腔内结构，以获取人体腔道内三维或动态三维解剖学图像(图8ABC)。CT仿真内镜为非创伤性、痛苦少，而安全的检查技术，对结肠检查成功率高，极具发展前景。
CT仿真内镜检查目前在胃肠道应用以结肠仿真内镜检查价值最大。它可以显示从直肠至回盲瓣，直径大于5mm的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的腔内占位或管腔狭窄的发现极佳，也能显示已高度狭窄管腔的狭窄后情况。与横断面图像结合更可以了解病变的壁内情况及其与周围解剖结构的关系，但它对<5mm的腔内占位和较扁平病变敏感性较低。Fenlon等对100例病例进行CT结肠成像的前瞻性研究，表明CT结肠成像检出息肉的总的敏感性为71％，10mm以上的息肉敏感性为91％，6－9mm和小于5mm的息肉的检出敏感性分别为82％和55％。Yee等最近报道了300例CT结肠成像的研究结果，CT结肠成像对10mm以上的息肉和腺瘤的敏感性达100％，小于5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分别达82％和86％。认为满意的清洁肠道和充分扩张的肠腔是检查成功的关键。检查结果的假阳性和假阴性往往是由于肠腔扩张不充分和肠腔清洁不彻底所致。
患者检查前二天起作清洁肠道准备，检查前晚起禁食，检查前5分钟肌注山莨菪碱20mg，经肛管向肠腔内注入空气1000－1500ml。仰卧位先扫得定位片，观察到肠腔内充气足够时，再由螺旋CT作容积扫描获取一系列轴面影像。扫描参数：管电压120kV，管电流220－280mA，准直器宽度3－5mm，螺距1.5－2.5，图像重建间隔1.5~3mm，视野36cm，扫描范围20－40mm，扫描及屏气时间17－30秒。如扫描长度范围较大，则可分设两个相连或5mm重叠的螺旋扫描程序，在两个程序间隔可让病人呼吸5~10秒。将容积扫描图像数据传至工作站，然后应用SSD或VRT技术对肠道腔内表面进行三维重建，使用navigator软件和fly through技术，旋转方向光标调整视屏距、物屏距、视角、观察方向，或自动沿管腔纵轴进行观察以发现病变及从多方向观察病变。
仿真CT内镜三维图像虽在发现病变和显示病变立体感较好(图9)，但它不能判断病变内在的组织特性，对定性诊断不利，故在作胃肠CT内镜检查应同时观察轴位、矢状位、冠状位以及曲面二维图像，形成全面的CT消化道影像(图10)。所谓的CT结肠成像(CT colonography，CTC)应包括结肠横断、矢状、冠状等多平面的二维和各种三维重建方式以及CT仿真结肠镜(CT virtual colonoscopy，CTVC)。这不仅可以发现病变和对病变准确定位，而且可以判断病变对腔内和腔外的浸润情况，以及病变与周围脏器的毗邻关系。与内镜检查相比较，它虽可以更全面地了解病变的全貌，可以不受入路限制，任意到达所需观察的部位。但它不能观察病变粘膜色泽，对粘膜水肿及较为浅表的隆起和凹陷病变的发现不如纤维内镜敏感，也无法取材作活组织病理检查。
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