微创介入治疗颈椎病的临床观察
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| 时间：2010-02-23 20:02:59 来源： 作者： |
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微创介入胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症在国内已广泛应用［1～4］，但采用此术治疗颈椎病报道较少，本文搜集2006年1月～2008年12月，采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病120例，经随访3个月至3年效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料
120例均为住院病人，男性71例，女性49例。年龄22～30岁21例，31～40岁27例，41～50岁19例，51～60岁24例，60岁以上29例。工人19例、农民74例、军人1例、教师18例、大学生8例。住院天数7～12天。平均8.7天。
1.1.2 主要临床症状及分型
(1)神经根型67例，表现为放射至肩、背、上肢、手指疼痛、麻木、感觉障碍等。（2）椎动脉型7例，均伴头痛、头晕、一过性脑缺血症状如：恶心、呕吐、耳鸣、视物不清等。(3)脊髓型42例，其中早期27例、单侧下肢麻木或双侧下肢麻木11例、伴肌力减弱、行走困难4例。(4)交感神经型4例，主要为头部及周围症状，如头晕、头痛、颈后痛及肢体发凉、麻、痛、头颈面部麻木或疼痛。
1.1.3 病因及随访
(1)有明显外伤史32例，占26.7%；(2)长期低头伏案工作25例，占20.8%；(3)睡眠姿势不正确或枕过高20例，占16.7%；(4)无明显诱因者43例，占35.8%。病程最短2天，最长7年。120例均通过信件、电话、复诊随访，其中信件11例、电话94例、复诊15例，随访最短3个月，最长3年。
1.1.4 影像学检查
120例患者入院前均行颈椎X线片及CT检查，26例另行MRI检查。提示单节段突出9例，占7.5%；多节段突出111例，占92.54%,其中二节突出64例，占53.3%,三节突出38例，占31.7%,四节突出4例，占3.3%,五节突出5例，占4.2%。突出节段在颈2～7间，突出直径最小3mm,最大7.8mm。
1.2 方法
120例患者均在C型臂及心电监视下进行治疗。此治疗方法共分为七个步骤：(1)术前用药：介入治疗前30分钟肌注氟美松5mg，鲁米那钠0.1g；(2)体位：取患者侧卧位，头下枕枕，使颈椎段与脊椎保持水平位，头向胸部略屈；(3)定点：参照CT或MRI提示突出节段进行选点，一般选最低突出节段，或下1～2节段为穿刺点；(4)穿刺：常规消毒铺无菌巾，在定点处行0.5%利多卡因2ml局麻，用普通国产硬膜外穿刺针自正中刺入，直达硬膜外后间隙，回抽无血或脑脊液后，行置管术；(5) 旋转置管技术：在确定进入颈椎硬膜外后间隙后，取普通带刻度的硬膜外导管，边置管边左旋或右旋转针体50°,利用穿刺针针尖勺状面两侧壁的推动力，将硬膜外导管推向硬膜外侧间隙，再将针体回旋10～15°,快速注入生理盐水2ml,借助硬膜外导管内液体的推动力将导管前端冲直，继续置入导管少许，使导管绕脊髓180°斜行置入硬膜外侧前间隙，回抽无异常，注欧乃派克显影液1～3ml，C型臂X线机下证实导管在硬膜外前侧间隙后，将穿刺针拔出，留置硬膜外导管； (6)麻醉试验：为确保安全，取患者俯卧位，再回抽导管内无血或脑脊液时，取1%利多卡因3ml注入，试验10～15分钟无脊麻征象，心电监测无异常时，可注胶原酶溶液；(7)胶原酶溶解术:取600单位胶原酶溶于3ml生理盐水中，自硬膜外导管缓缓注入，注毕拔出导管敷料固定，转送介入治疗监护室，俯卧6小时。
2 结 果
2.1 疗效评定标准
优：症状、体征基本消失，恢复原工作；良：症状、体征大部分消失，恢复原工作；有效：症状、体征减轻，不能恢复原工作，但生活能自理；无效：症状、体征无改善，不能恢复原工作，生活自理困难。
2.2 统计分析
χ2检验、Ridit分析。
2.3 近期疗效评定
2.3.1 近期(出院时)疗效
根据120例患者出院时症状、体征，优良率87.81%,有效率97.12%。
2.3.2 性别与疗效
不同性别患者出院时疗效比较,男性71例、女性49例，经Ridit分析，差异无显著性，提示男女患者近期疗效无明显差异。
2.3.3 年龄与疗效
不同年龄患者出院时疗效比较，不同年龄患者疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性,提示不同年龄患者出院时疗效无显著性差异。
2.3.4 病程与疗效
不同病程近期疗效比较，不同病程患者疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性,提示不同病程患者疗效无显著性差异。
2.4 远期(随访时)疗效评定
2.4.1 随访时疗效评定
120例患者中优90例(75%),良18例(15%),有效7例(5.8%),无效5例(4.2%),优良率90%,有效率95.8%；与近期疗效相比较，差异无显著性。
2.4.2 性别与远期疗效
不同性别患者远期疗效比较，男女患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性,提示男女患者远期疗效无显著性差异。
2.4.3 年龄与远期疗效
不同年龄患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性,提示不同年龄患者远期疗效无明显差异。
2.4.4 病程与远期疗效
不同病程患者远期疗效比较，经Ridit分析，差异无显著性,提示不同病程患者远期疗效无显著性差异。
2.5 治疗后影像学检查
120例患者在出院1～3年间，有15例返院复诊，经CT或MRI检查，突出物消失6例，占40.00%、回缩8例，占53.33%,回缩消失率93.33%。
3 讨 论
颈椎病是临床上常见多发病，传统的开放性手术虽已取得了良好的疗效，但由于手术创伤大，往往会加重脊柱不稳或产生神经、脊髓损伤等并发症，影响手术效果［4］，因此使患者较难接受手术治疗。我们经过多年的探索与实践，采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病，此术主要采用穿刺时针体旋转技术，巧妙地借助针尖勺状面双侧壁的推动力，左右旋转将硬膜外导管沿硬膜囊侧壁置入硬膜外前侧间隙，给与一定量的胶原酶，使突出的髓核充分被胶原酶溶液浸泡，发挥溶解作用。从动物实验证实［5］，胶原酶是一种溶解胶原蛋白的酶，此酶能溶解髓核和纤维环，而在细胞膜完整的前提下，不损害细胞膜及神经细胞，不破坏其他蛋白。能在生理酸碱度和正常体温下分解胶原纤维，将突出的髓核及破裂的纤维环溶解，使突出的椎间盘回缩、吸收，消除突出物对颈髓或神经根的压迫及降解产物对神经根的刺激，从而解除颈椎间盘突出引起的一系列临床症状，达到临床治愈的目的。
从120例临床资料中得知，颈椎病单节段发病率很低，多节段发病率高；40岁以上发病率远高于40岁以下；外伤、长期伏案工作及睡眠姿势不正确的发病率高；下颈段发病率高于上颈段，且颈4～5、颈5～6居多，考虑与活动度或受力较大有关。陈勇报道［6］：急性颈椎间盘突出症与颈部受伤有一定关系。许多患者不但有突出，而且还伴有小关节紊乱，造成间盘退变，小关节错动等，这可能与疼痛或长期慢性劳损，使颈椎周围肌肉、韧带痉挛，诱发或加重刺激颈部神经、血管有关。这些症状在治疗后可逐渐缓解或消失。
我们对急性起病，单节或多节段颈椎病患者的椎间盘突出、脱出、不伴有周围组织骨化者，有明显的脊髓或神经根压迫症状，头疼、头晕单侧或双侧上臂或前臂疼痛、麻木、伴手指痛麻者，均可采用此法治疗。对突出伴有脊髓或神经根损害或椎管骨性狭窄，或有原发性高血压、糖尿病患者，均应慎用。对胶原酶过敏、椎体结构破坏或颈椎脱位，确诊或疑似结核、肿瘤、颈椎先天畸形、穿刺部位感染，16岁以下患者均应是为禁忌。在治疗时除应严格掌握无菌操作及适应症外，穿刺技术亦是获得良好疗效和防止并发症发生的关键。在操作过程中，应谨慎、细致、避免反复穿刺，严禁将胶原酶注入蛛网膜下腔，尽可能避免脊髓损伤，切不可疏忽。本组治疗的120例中无1例误伤脊髓或误入蛛网膜下腔，这可能与操作技术、C型臂下造影和局麻药试验有关。我们应用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病120例，近期疗效优良率为87.81%，有效率97.12%，经3个月至3年随访发现，远期疗效优良率为90%，有效率为95.8%，与出院时疗效比较，差异无显著性；而且发现，远期疗效与性别、年龄、病程无关。治疗后影像学检查显示：突出物消失率40%，突出物回缩率53.33%,回缩消失率93.33%；提示微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病近远期疗效肯定。
综上所述，我们采用微创介入胶原酶溶解术治疗颈椎病，采用旋转置管技术、C型臂监测定位，并用麻醉法试验，保证了胶原酶注射的准确性、安全性及有效性，提高了胶原酶的治疗效果。我们认为此项技术疗效确切，是一项无创伤、恢复快、安全有效的方法，有望成为治疗颈椎病的新方法，值得推广和进一步研究。
【参考文献】
［１］许成君.椎间盘突出症的微创治疗［M］. 长春：吉林科学技术出版社，2007.363～388.
［2］刘国辉,杨述华,杜靖远.胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志,1999,20:306～307.
［3］马玲,傅志俭,赵松云.硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例［J］.中华麻醉学杂志,1999,19:440～441.
［4］张涛,赵永强.经皮颈椎间盘摘除术［J］.颈腰痛杂志,2000,21:249.
［5］许成君，范学玲，宋瑞荣，等.硬膜外前侧间隙胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10（3）：158～160.
［6］陈勇.外伤性急性颈椎间盘突出症［J］.骨与关节损伤杂志,1997,（12）:6～8.
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