慢性完全闭塞病变介入治疗典型病例
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| 时间：2009-01-12 18:45:26 来源： 作者： |
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病史摘要
患者，男性，69岁，胸痛10年，近2个月胸痛加重伴气短,夜间憋醒、不能平卧入院。双肺底湿啰音，前间壁OMI 10年，下壁OMI 8年，肾功正常。
危险因素
吸烟史20年; 无高血压及糖尿病病史。
辅助检查
ECG：阵发房颤；UCG：左房38mm,左室64mm,LVEF 0.34, 左室前壁及间隔运动减弱，未见室壁瘤。
临床诊断
陈旧性心梗，缺血性心脏病，充血性心衰III级。
术前造影结果
LAD近端狭Õ¬80%；中段长段CTO伴钙化和桥侧支，断端前及CTO病变段均有分支发出，D1向LAD发出侧支Ѭ环（图1）；LCX近段CTO伴少量桥侧支，累及OM分支（图2）；RCA开口向下，近中段多处70％~90%狭Õ¬伴扭曲；远段CTO伴桥侧支，AM口部狭Õ¬，向RCA远端及LAD发出侧支Ѭ环（图3）。AM-RCA向LAD发出3级侧支（图4），因心衰未行LVG。患者拒绝行CABG。
不利成功因素
1. 三支CTO。
2. 病史长达8~10年。
3. 不利的解剖特征（均伴桥侧支形成，CTO近端弥漫狭Õ¬性病变，长段CTO，近端及CTO段有分支发出。LAD-CTO钙化，RCA开口异常；CTO病变位于远端且病变前扭曲）。
4. 心脏大，心功能不全。
手术策略选择
1.保护心肾功能：IABP保护，等渗造影剂（威视派克）。
2.分次手术：LCX—LAD，RCA。
3.双侧冠脉造影。
4.器械选择：强支撑GC，缠绕型硬导丝。
5.必要时灵活联合使用多种特殊技术。
6.¾¬股动脉途径。
手术过程
第一次PCI (2008年1月24日)，首先治疗LCX£¬CTO病变：
AL1.07F GC，首选Miracle 3导丝，在1.5×15 mm Maverick球囊支持下顺利通过OM2近端闭塞段（图5），Maverick 1.5×15 mm球囊不能通过闭塞段,采用“斑块震裂技术” (即，确认导丝在真腔的前提下在闭塞段的最近端12~18ATM扩张球囊，图6）共3次，但失败。其后采用“双导丝斑块挤压技术”(Miracle 3+Pilot 150)失败，最后采用“三导丝斑块挤压技术”(Miracle 3×2+Pilot 150)成功（图7），1.5×15 mm Maverick球囊通过长闭塞段到达病变远端后扩张球囊。推送Fielder导丝至OM1及OM2远端,退出Miracle 3×2及Pilot 150导丝，Voyager 2.5×15 mm球囊由远至近扩张LCX及OM病变（图8～16）。
其后同台治疗LAD-CTO病变：
因LCX手术过程中GC同轴性略差，故更换成AL1.5 7Fr GC，同轴性明显改善。首选Miracle 3导丝，在1.5×15 mm Maverick球囊支持下导丝未能通过LAD中段CTO（图17），换用Conquest 9g导丝在1.5×15 mm球囊支持和对侧造影下指导下导丝艰难通过闭塞段到达LAD远端真腔（图18）。Voyager 2.5×15 mm球囊反复预扩张LAD中段病变，残余狭Õ¬70%（图19）。LAD中段置入2.75×33 mm Cypher支架（图20），LAD近段置入3.0×33 mm Cypher支架，2枚支架重叠2mm，近端支架位于LAD口部（图21）。3.0×15 mm乳突球囊高压后扩张之后获得满意终结果(图22)，造影剂用量共500ml。
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