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［ 作者：陈文忠 钟粤明 郭 曼 胡沁松 向 彪 ］
1 资料与方法
1.1 一般资料 36 例根据临床症状、体征、超声及 MR 诊断为子宫腺肌病，年龄 30 － 42 岁 , 平均 35.8岁；痛经史 1 － 8 年，平均 (5.2 ± 3.2) 年。月经量明显增多 1 － 5 年 , 平均 (3.6 ±1.5) 年。 3 例合并子宫肌瘤； 3 例合并子宫内膜异位症包块；２例合并轻度贫血。 34 例有生育史。２例尚未生育。均经药物治疗无效。
1.2 方法 将后期采用综合措施治疗的 20 例设为 A 组：术前肌注杜冷丁 75-100mg 、非那根 25mg，栓塞前子宫动脉内注入利多卡因 50 mg /一侧子宫动脉，采用低压流控法缓慢推注栓塞剂适量栓塞，术后应用镇痛剂；早期治疗的 16 例设为 B组：仅术后对症应用镇痛剂。栓塞剂用量见表 1 。术前常规行血常规、肝肾功、凝血四项、 B 超和 MR 检查，放置导尿管。在 DSA 引导下 , 采用 Seldinger ' s 技术经右股动脉穿剌插管 , 使用 Cordis 4F Cobra导管在 0.035min 超滑导丝导引下先行对侧髂内动脉造影 , 再超选择插管至子宫动脉造影证实，且无重要分枝后 ,将超液化碘油 加平阳霉素充分乳化后进行子宫动脉栓塞。术后常规使用两联抗生素预防感染，对症处理不良反应 ( 发热和疼痛 ) 。
1.3 术后疼痛观察 按“六点评分法” [4] 进行疼痛分级，并观察疼痛持续时间。
1.4 统计学方法 采用 SPSS11.0 版统计学软件包，用均数和标准差表示， χ 2 ² 检验和 t 检验。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
2. 结果
2.1 术中及 术后下腹疼痛、持续时间观察见表 1 、 2 。
2.2 DSA 影像表现 动脉期子宫动脉增粗、扭曲。实质期显示子宫体积明显增大、染色不均 , 部分血管密集呈局灶性浓染 , 边界不清、欠规则。也可见不规则状充盈缺损区。 3 例合并肌瘤可见明确的肌瘤供血 ,血管受压及包绕表现。部分患者子宫动脉卵巢支显影。超液化碘油 加平阳霉素 乳液栓塞后 , 可见碘油滞留于子宫螺旋动脉远端的小血管内 , 子宫逐步染色 , 但染色不均。
2.3 临床疗效 36 例病例随访时间最短 3 个月 , 最长 25 个月。栓塞治疗后全部病例临床症状得到缓解，缓解率达100% 。 A 组与 B 组无显著差异（ p ﹥ 0.05 ）。其中 28 例 (%) 术后 2 月痛经症状完全消失； 8 例痛经明显缓解 , 术后第 4 月痛经消失。
2.4 副反应和并发症 所有病例在术后当天均出现不同程度的阵发性下腹疼痛，部分出现低热 (37.5～38.0 ℃ ), 2例出现一侧臀部疼痛和下肢酸痛三周后自行缓解。 13 例术后第二天出现阴道少量流血 ( 较月经量少 ), 持续 2～4 天干净。 B 组中 2 例有较多栓塞剂进入卵巢供血区，疼痛程度明显加重，且持续时间达 10-15 天。
表1：例数子宫体积(cm3)栓塞剂用量综合措施 的采用疼痛持续时间(天)平阳霉素mg (mg /cm3)超液化碘油ml(ml/cm3)
A组20466.72±329.484.3-8(0.0163)3.7-8(0.0143)+1-5
B组16453.21±341.628-16 (0.0376)4.7-10(0.0188)—3-15
p﹤0.01﹤0.05
表2：术中及术后下腹疼痛疼痛观察，按“六点评分法”进行疼痛分级术中术后1-2天术后3-5天术后5-14天
A组3.23.62.71.8
B组4.84.34.13.7
p﹤0.05﹤0.05﹤0.01﹤0.01
3. 讨论
腹部疼痛是子宫动脉栓塞术 (UAE)术中及术后最为突出的不良反应。我们采用了超液化碘油加平阳霉素乳液行双侧子宫动脉末梢栓塞，同时辅以明胶海绵条栓塞子宫动脉主干。使超液化碘油加平阳霉素乳液滞留于子宫动脉微小血管内较长时间，使异位的子宫内膜腺体和内膜基底层失去血供而缺血坏死，从而痛经症状缓解或消失 [5] 。此时，侧支循环未建立，正常子宫肌层及腺肌病灶都处于急性缺血、缺氧状态下，血管、子宫平滑肌强烈收缩产生疼痛。早期病例（ B组 ）仅采取术后对症处理，往往得不到理 想的效果。后期采用综合措施治疗的 20 例（ A组）效果较为理想，术后疼痛程度明显减轻、持续时间缩短。
3.1 采用综合措施有效减少子宫动脉栓塞 术中及 术后疼痛
3.1.1 术前肌注杜冷丁 75-100mg 、非那根 25mg ，术后应用镇痛剂。
3.1.2 栓塞前子宫动脉内注入利多卡因： 50 mg / 一侧子宫动脉。
3.1.3 采用低压流控法缓慢推注栓塞剂。
3.1.4 适量栓塞，栓塞剂用量为：平阳霉素 4.3-8mg ( 0.0163mg /cm 3 ) 、 超液化碘油3.7-8ml ( 0.0143 ml/cm3 ) 。
3.2 采用低压流控法缓慢推注栓塞剂适量栓塞的价值
3.2.1 减少栓塞剂进入卵巢供血区 较多栓塞剂进入卵巢供血区也是引起疼痛的原因之一， B组中有两例较为典型。卵巢由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支供血。选择性子宫动脉造影常有子宫动脉卵巢支显影，行选择性子宫动脉栓塞术时又往往难以避让子宫动脉卵巢支。为使栓塞剂尽可能少的进入卵巢供血区，我们采用低压流控法缓慢推注栓塞剂。我们发现，当4F导管超选择进入子宫动脉后，子宫动脉被部分阻断，血流压力明显降低。此时，卵巢动脉血流压力大于子宫动脉卵巢支血流压力，血流方向从卵巢动脉通过侧支向子宫供血区流动。当推注栓塞剂的压力大于子宫动脉卵巢支血流压力时，栓塞剂则大量进入卵巢供血区。透视监视下采用低压流控法可有效减少栓塞剂进入子宫动脉卵巢支，当看到有部分栓塞剂进入子宫动脉卵巢支时，可暂停推注，卵巢动脉的血流能将栓塞剂冲入子宫供血区。
3.2.2 更多栓塞剂有效进入病灶区 有研究表明 [6] ：异位内膜的血管数量及面积显著大于在位内膜；腺肌病病灶周围子宫肌层的血管数量和面积较正常子宫肌层显著增加。采用低压流控法缓慢推注栓塞剂，利用病灶区供血相对较丰富所产生的虹吸作用，使更多栓塞剂有效进入病灶区。
3.3 适量栓塞 采用超液化碘油加平阳霉素乳液行双侧子宫动脉末梢栓塞时，应注意 栓塞剂的用量，尤其是平阳霉素的用量。从表 1 、 2 中可以看出， B 组平阳霉素及超液化碘油的用量均高于 A 组，其疼痛程度及持续时间也较 A 组严重。我们认为，应根据子宫体积的大小调整 栓塞剂用量，平阳霉素的用量应控制在 4～8mg ， 超液化碘油 0.0143 ml/cm3 左右。这样既不影响疗效，又可有效减少子宫动脉栓塞 术中及 术后疼痛。
参 考 文 献
[1] 陈春林，刘萍，吕军，等 . 子宫腺肌病行子宫动脉栓塞术后痛经缓解程度的观察 . 中国实用妇科与产科杂志 2001 ， 17 （ 8 ）： 495-496
[2] 李远明，李晓群，苏园园 , 等 . 经皮选择性子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病 . 广东医学 2001 ， 22 （12）： 1125-1126
[3] 刘萍 , 陈春林 , 吕军 , 等 . 经导管动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床观察 . 中国实用妇科与产科杂志 , 2000,12 ； (16) 737
[4] 安刚 , 薛富善 , 主编 . 现代麻醉学技术 . 北京：科学技术文献出版社 ,1999.1223
[5] Kobayashi TK, Ueda M, Nishino T, et al .Cellular change following uterine artery embolization for treatment of adenomyosis[J]. Cytopatholgy, 2001,12 (4) ∶ 270
[6] 韩燕华，周应芳，郑淑蓉 . 子宫腺肌病患者子宫各部位血管形态的研究。中国实用妇科与产科杂志 2002 ， 18 （ 10 ）： 605-607 |
