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胡沁松 钟粤明 向彪 郭曼 陈文忠<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Application of inferior vena cava filter in thrombolysistreatment of lower extremity deep venous thrombosisHU Qing-song，ZHONG Yue-ming，XIANG Biao， et al. （Department ofinterventional Radiology， 1st people，s hospital of Kunming 650011，Yunnan province，china）
Abstract
Objective：To summary experience of inferior venacava(IVC) filter in thrombolysis treatment of lower extremitydeep venous thrombosis(DVT). Methods 15 cases with lowerextremity DVT were affirmed by lower extremity venography.Catheter-directed thrombolysis combined intravenous injection thrombolysis treatment after IVC filter were placed viafemoral vein. Result All the filter were placedsuccessfully. thrombolysis treatment significant efficacy in 13 patients，efficacy in 5 patients. PE didn，t occur after the the occurrence of pulmonary embolism and improve the safety of thrombolysis treatment.
Key words：IVC filter; DVT; Thrombolysis treatment; Applicaiont
DVT所导致的下肢肿胀、疼痛是临床常见病症，由于存在血栓脱落引起致命性PE的潜在危险而成为临床治疗的难题。下腔静脉滤器的置入不仅可以有效的预防PE的发生，而且使溶栓治疗更为安全。我们对15例下肢DVT患者，应用下腔静脉滤器置入后溶栓治疗取得了良好效果，就其应用经验总结报告如下。
资料与方法
（一） 临床资料
本组15例，男11例，女4例。年龄39-72岁，平均55.5岁。病程2天至2个月。病变部位：左侧12例，右侧3例。有明确诱因者4例，3例为外伤后，1例为股静脉穿刺埋管后。所有患者均为下肢肿胀、疼痛，其中5例有过阵发性咳嗽、胸闷、气急等症状。15例均经顺行下肢静脉造影(CV)证实DVT。其中全下肢DVT
10例，2例伴髂-股静脉狭窄，局部DVT形成5例。
（二） 方法
15例在溶栓治疗前均首先实施了下腔静脉滤器置入术。其中美国波士顿公司Greenfield 1例，CORDIS公司Trap Ease Filter 14例，均为永久性下腔静脉滤器。在DSA监视下，常规消毒，局麻后使用前壁穿刺针经健侧股静脉穿刺，成功后经导丝导入滤器置入鞘，将鞘管口置于下腔静脉内，双侧髂总静脉分叉上方行下腔静脉造影，测量并记录下腔静脉直径。再经置入鞘插入5-F Cobra导管行双侧肾静脉造影，并标记肾静脉位置。顺导管推送置入鞘于肾静脉开口下方1.5cm-2cm处，撤出导管，使用推送棒将滤器送至置入鞘口，固定推送捧，后辙置入鞘释放滤器。完毕后经置入鞘行下腔静脉造影，观察下腔静脉血流情况。
下腔静脉滤器置入完成后，经置入鞘插入5-FCobra导管或多侧孔溶栓导管于患肢深静脉血栓内，经导管1小时内推注尿激酶100-150万U稀释液100-200ml。完毕后拔管、止血包扎。第二天经患肢足背静脉推注尿激酶溶栓，每日2次，每次50万U稀释液50ml，累积剂量不超过300U。推注踝关节上方扎止血带，当患者感胀痛时松开，缓解后扎住止血带继续推注，以使尽量多的药物进入深静脉。溶栓治疗在血液凝血机制动态监测下进行。监测项目为凝血4项，即凝血酶原时间(PT)；纤维蛋白原(FIB)；活化部分凝血活酶时间(APTT)；凝血酶时间(TT)。每次溶栓用药前均查凝血4项，根椐其结果决定尿激酶用量。治疗过程中运用低分子肝素钙抗凝并加强抗菌素辅于活血化瘀药物治疗，以后口服肠溶阿斯匹林每曰2次，每次40mg。停药指征：凝血4项测定PT>对照值2倍；FIB明显下降或APTT、TT明显延长；患肢肿胀消退或明显消退；溶栓治疗3天无效者。溶栓治疗期间每曰测量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径,并作记录。根据患肢周径、活动度等综合评价疗效，分为显效、有效、无效3级。
结 果
15例下肢DVT均经CV证实，影像表现为管腔内长段或局限充盈缺损，造影剂流动缓慢，阻塞及侧枝血管形成。永久性下腔静脉滤器置入均一次成功，成功率100%，经逆行插管溶栓联合顺流法溶栓均取得良好效果。其中显效13例，有效2例。所有患者溶栓治疗1天后即出现肿胀患肢肌张力降低，皮温下降，皮肢出现皱纹，水肿及胀痛感减轻，13例患者3-5天后肿胀及疼痛逐渐消除，肌张力及皮温基本恢复正常。2例伴髂-股静脉狭窄的患者3天后大腿肿胀完全消除，小腿肿胀明显缓解，但1周后小腿肿胀也未能完全消除。1例3周后复发，经造影证实为腔静脉滤器下方血栓形成，再次置管溶栓后血栓大部消除，小腿肿胀明显缓解。1例出现穿刺点及臀部肌注处出血和血肿，可暂停用药，待重新评价凝血机制后再决定治疗方案。全部病例均未出现临床可查的PE。复查滤器位置满意。
讨 论
下肢DVT形成后，由于存在血栓脱落导致致命性PE的潜在危险及不可预测性，使治疗过程带来较大的风险。在预防了PE的基础上进行溶栓治疗才能较为安全。以往的预防手段有下腔静脉完全或部分结扎术，折襞术，过筛术。自1969年第1例下腔静脉滤器置放成功以来，经大量临床应用，己显示出明显优势，目前主要采用此法[1]。多数学者认为在下肢DVT形成明确诊断后，对于急性或慢性期急性加重，经造影证实为长段、游离血栓，应尽快放置下腔静脉滤器，以预防致死性PE发生[2]。我们也是基于此原则，置入下腔静脉滤器后再进行溶栓治疗。
在下腔静脉滤器的选择上，临时滤器仅适用于短的急性血栓，如己明确为全下肢的或长段血栓，则宜选用永久性滤器[3]。我们的15例中，置入的均为永久性滤器，下肢DVT形成范围基本是长段血栓或全下肢血栓。其中14例是Trap Ease Filter（TEF），我们认为此滤器释放过程简单易行，仅有6-F的置入鞘对穿刺静脉损伤较小且可塑性较好，直径在18-30mm或有轻度弯曲的下腔静脉均可选用。其40-60cm长的置入鞘甚至可以导入至患肢髂-股静脉血栓内进行抽吸清除。在下腔静脉滤器释放过程中，双肾静脉位置标记必须准确，我们采用插管双侧肾静脉造影后定位，能使滤器释放位置较为准确。
下腔静脉滤器置入完成后，我们采用逆行插管溶栓与顺流法溶栓相结合的方法进行治疗，减轻了对治疗中血栓脱落的担心，使抗凝和溶栓药物用量均能达到最大上限，大大提高了治疗效果，显箸的改善了临床症状。
参考文献
1. Dorfman GS, Percutaneous veva caval filter. Radiology, 1990,177(5): 578-579
2. 李麟荪主编. 临床介入治疗学. 第1版. 南京: 江苏科学技术出版社,1994.119-128.
3. Stoneham GW, Burbridge BE, Millward SF. Temporary inferior vena filter: in vitro
comparision with permanent IVC filter. JVIR, 1995,6:731-735. | 
