密歇根大学医院的放射科在美国一直排在前五名，放射科主任N. Reed Dunnick是放射学界最大学会--北美放射学会（RSNA）的主席。密大医院放射科的工作目标是追求卓越，在教学、科研和临床方面都取得了瞩目的成绩。作为放射科医生，去密大医院参访一直是我梦寐以求的梦想。
2013年9月，在协和医院"百人计划"项目的资助下，我有幸在密歇根大学医院及医疗中心的放射科骨骼肌肉部门参观学习了4个月。通过这次学习，我进一步掌握了骨肌系统的影像解剖及疾病诊断，并了解了密大医院放射科医学生的培养制度及工作流程。
笔者与放射科主任、北美放射学会主席N.Reed Dunnick的合影
密歇根大学创建于1817年，位于美国密歇根州，是美国历史上最悠久的公立大学之一。医院及医疗中心位于密歇根安娜堡大学城，由医院主楼和多个医疗中心组成，曾入选2012－2013年度U.S时报"全美最佳医院"，位居密歇根州及大底特律地区第一名。
密歇根大学医院大门
放射科住院医的"5+2"培养制度
密大医院放射科的住院医要经过五年轮转，第一年是在全院主要科室大轮转，后四年在放射科内各个系统轮转。放射科主要有头颈、胸部、腹部、骨肌、儿科、普通放射、介入、B超及核医学等部门，住院医每一个月轮转一个部门。住院医主要负责写读片报告。低年资住院医主要书写X线、体部CT、头颅MRI报告，而高年资住院医则增加了体部MRI、血管介入及乳腺等内容。
放射科住院医5年轮转完成后要继续做两年的fellow。这期间可选择放射科内某个自己感兴趣的部门进一步学习。例如在骨骼肌肉系统的fellow，需要书写骨肌系统X线、CT及MRI报告，在上级医生的指导下进行各种操作，包括B超、B超引导下穿刺、活检，CT或X线引导下穿刺、活检，以及关节造影，还要值急诊班。
除了日常工作外，医院每周都有各种不同主题的"临床－影像－病理"讨论会，比如肉瘤、骨髓瘤等。fellow要提前拿到讨论的主题名单，复习相关的影像资料，并和上级医生一起讨论，最后在讨论会上发言。
经过五年的住院医轮转及两年的fellow训练，住院医既具有各个学科影像学的基础，又通过对某一专业领域深入学习，具备了诊断报告及常规操作等基本技能。在专业化的训练下，他们很好的掌握了复杂的骨骼肌肉系统的影像解剖，几乎能识别每一个层面的肌肉、肌腱、韧带、神经、血管等结构，打好了诊断及介入操作的基础。
骨肌系统阅片室。为保证图像对比，书写报告时只开壁灯。
密歇根特色的病例讨论会
密大医院放射科住院医及fellow的成长离不开各种课程及上级医生的病例教学。针对住院医的课程多种多样，包括每周一到周五中午12:00－13:30的讲座，不同专业还有早晨7:30开始的课程，各部门内还有各种课程。每周都有一位上级大夫选择一个主题给fellow上课，内容广泛，包括各种疾病诊断、征象的讲解和B超、造影等各种操作的讲解和实际演练。
医院每天中午都有病例讨论会，参加者包括上级医生、fellow和进修医生。骨肌组的主任非常重视每天的病例讨论，每天都参加，即便不能到现场时也会通过实时通讯的方式参与讨论。
病例讨论的内容主要有两个方面，一是每位医生把当天遇到的有意思的病例拿出来和大家讨论；二是对第二天预约穿刺活检的病例进行讨论，相当于术前讨论。
所有的教学形式中，最直接的带教方式就是每天二线医生签报告，一个二线医生带教一个下级医生。住院医或fellow写完报告后，上级医生会和他们一起审核一遍报告。对低年住院医，他们会从X线、CT、MRI的解剖讲起，而高年住院医或fellow则主要是针对病变进行讲解。
密歇根医院具有完善的PACS系统（Picture Archiving and Communication Systems，影像归档和通信系统），可以随时在网上查阅临床病史和各种检查结果，从而有利于病变的综合分析。当对某些问题不确定时，医生们会及时上网查询。
密大医院的医生都很乐于分享，平时工作中遇到好的病例，二线医生会立即叫周围的住院医和fellow一起来看，并仔细讲解。这里的学习气氛也很浓郁，每个人在网上都有病例记录本（Excel），随时记录自己遇到的好病例。
临床科研两不误
密大医院放射科的骨骼肌肉部门临床工作很繁忙，每天要做平片近300份、MRI大约30份、CT检查大约20-30份，此外还有超声、介入检查等。影像检查都是前一天晚上或当天完成的，当发现有骨折等急症时，会立刻通过网上寻呼，联系到临床医生，告知影像检查结果。当对某个病例有疑问时，他们也能随时联系临床医生进行讨论。放射科部分医生有科研课题及基金，医院会给这些医生安排额外的科研班，让他们有充足的时间进行科研工作。
我在密歇根
在密大医院放射科学习期间，我深深感到自身的不足。首先是语言，刚到密大医院时，很多病变和解剖部位都有英文的特定称谓，很难记忆，但经过一段时间的学习，我慢慢掌握了常用的英语称谓。
其次，除了常关注的那些结构外，我以前很少去注意其他结构。但事实上影像解剖就是放射科医生的基础，缺乏坚实的解剖基础，很难作出正确的诊断。比如最常见的膝关节MRI检查，密歇根的模板中常规就有"是否存在Baker囊肿及血管变异"，这就要求了解Baker囊肿发生的部位，从而与其它囊肿进行鉴别，认识血管变异，并在报告中提示出来，以避免膝关节手术时伤及血管。
第三，我对于常见的病变诊断不够细，如半月板损伤的类型，肩关节肩袖撕裂位于关节面还是滑膜面，这些细节的诊断直接关系到关节镜如何进镜。在密大医院放射科学习期间，通过阅片室大夫每天的讲解及病例讨论，以及自己进一步系统的学习，我完成了膝关节、肩关节MRI解剖及常见病变的幻灯，对这两个常见部位的解剖和损伤有了更深入的认识。
密大医院和协和医院在发展过程中，根据自身不同的特点形成了不同的传统和制度，但我们仍能够从密大医院借鉴很多理念。比如把对病变的分析与临床结合起来，只有了解临床大夫需要什么，才能把影像检查解读到位。这就需要放射科医生不仅要会看片子，还要了解疾病的治疗方法及随访目的。此外，病例讨论的方式有利于创造分享和继续学习的氛围，从而实现大家共同提高。未来协和医院建设完全院级PACS系统后，将会大大增进放射科与临床各科室的沟通和信息共享，让工作流程更加顺畅，服务水平得到进一步提高。 |
