近期，Medscape 为了庆祝自己的 20 周年纪念日，特地邀请了各学科领域的专家，回顾总结这 20 年来他们自己所在领域的最大进展。Jha 博士受邀在 2015 年 6 月的 MedscapeRadiology 发表了题为《Clarity and Uncertainty：20 Years of Radiology》的文章，就医学影像学这 20 年来的进展做了综述。
英国作家 Hartley 的小说《TheGo-Between》中说「往事犹若异乡：他们在那里做的事情都不一样」。过去的影像学也像是外星球的事情：患者喝下奶昔一样的钡剂，但不是为了享受其美味，而是为了使得射线无法透过肠道。然后影像科医师对感兴趣的区域进行照相，以观察其解剖及病理情况。
这并非对影像学或其工作的贬低；实际胸部影像学分析及钡灌肠需要视觉智能、成像、对病理情况的深入理解，以及更重要的、也就是这些影像学表现的临床意义，把这些结合起来才是过去的影像学。
有鉴于此，皇家外科医师学会会员 Jha 博士从还是一名医学生的时候起，就意识到影像学医师需结合临床。曾经有一位呼吸困难男性患者的胸部 X 线片，Jha 博士的首诊意见是大致正常胸部 X 线结果。但，当他听说患者养的鹦鹉病了之后，他赶快跑到病房将其诊断修改为鹦鹉热。
CT：从双排螺旋 CT 到转化医学
CT 的引入，并非以前的 X 线平片不够好，而是因为 CT 确实太好了！其实 CT 的发展在初期阶段也是很缓慢的，比如从步进到轴向扫描。那时候的成像耗时很长，因此患者不得不摒住呼吸，甚至都快成为一个潜水高手了！
滑环的引入是一项工程学的天才性壮举，因此将 CT 扫描变得极为简单了。CT 旋转着进行扫描、同步进行数据转换，产生了螺旋成像。其实，从技术上说，「旋转」是不准确的，而应该是平行的螺旋。
从双螺旋开始，CT 就走上了转化医学之路。
医生们从双排、逐渐增加并产生了多排 CT。滑环的速度也越来越快，扫描床的速度也逐渐增加。现在的 CT 扫描，就像用较快的快门速度为一列快速奔驰的列车进行拍照。
设备制造商和医师之间也是相互赶超 - 类似在进行军备竞赛。北美放射学会设备展之后，我们甚至都无法区分各种设备了。其实各家的技术上都很接近。有一次，Jha 博士就 CT 扫描的各种优势讲座完毕后，有个放射科医师问他那到底该选哪家呢？Jha 博士回答：扔硬币吧！
现在所用的 CT，因为有如此多的探测器，因此还是固定式的。目前的 CT 已经可以逐次、一次、或同时而不同部位的覆盖整个心脏、肝脏或脑部。有了螺旋 CT 后，再结合以前的轴向扫描，现在可以对全脊柱进行成像。
由于成像速度更快了，因此现在可以同时对多个部位进行进行扫描；加之通过加压注射可以更快的输入造影剂，可以非常清晰的观察到动脉。肺栓塞及血管病变时选择 CT，再有针对性的进行血管造影，可以搞的像你手里的面条那么清楚。
CT 一度曾受膈肌运动的困扰，但现在的 CT 已经可以在心率很快的情况下进行心脏的静态成像。得益于 3D 平台，目前已经可以对弯弯曲曲的冠状动脉内壁进行研究，因此可以精确检测出狭窄部位。
当然，如果没有数字化、计算机辅助图像存储与传输系统（PACS），上述进步都是镜花水月。如果影像科医师需要在显示屏前观察数千张分辨率低于毫米级的图像，他们自己就不会去追求高分辨率以及更多的图像了。
奋起直追的 MRI
1995 年时，你可能已经相信了 Hillarycare 所说的 MRI 优于 CT。MRI 的优点在于对软组织的对比度、且可以把组织区分开、还可以观察液体或积液。MRI 可以观察到 CT 一般看不到的疾病细节。在脑部、骨骼、肝脏及心脏，MRI 可以观察的很清楚并且明确病变性质。也就是说，不会再有「或许是中风」这样的诊断了，MRI 可以明确到底是不是中风！
硬件为 MRI 插上了翅膀，当搞清楚了伪影 - 也就是所谓的 k 空间后，磁共振才真正飞跃了起来。太过灵敏是 MRI 的宿命，如其他杰出人物一样，MRI 也出现了认同危机。MRI 希望在肺和冠状动脉成像方面打败 CT，但却失败了。它又希望在测定心脏机能方面打败超声心动图，但也没能成功。
最近，MRI 与 PET 结合，更给予了大家双重打击——昂贵的价格、或许没什么实际价值！
同样受到打击的，还有病理学。当然作者指的是解剖病理学。病理医师是最终的法官，但他们有时候做出判断也很困难。因此影像学中的一个热点是寻找各种区分健康还是疾病的指标。影像学报告越来越像基础代谢指标的统一报告了。
乳腺 X 线检查及成本控制
医学的各个方面已经逐渐从精确转变为了假精确，或所谓的接近精确！比如长度、密度、衰减这些指标。
难道影像学就是些数字吗？
据说，影像科医师有了标尺、就有了麻烦，具有多个标尺的影像科医师，根本就是机器人样的影像科医师了。
随着数字化技术的引入，出现了远程影像学。费城的影像科医师处于睡梦中时，班加罗尔的影像科医师已经醒来了。费城睡意朦胧的影像科医师没有意识到的是，如果可以在凌晨三点把一个急性憩室炎的病例提交给印度的影像科医师，那为什么不在下午三点的时候提交肺部结节的病例呢？
影像科医师就像是安全管理部门，在一堆干草里面一丝不苟的找一根针，比如肺结节的橙色预警、以及其他滴答作响的定时炸弹！社会上总是说，谨言慎行不吃亏。生活好了，也总是会为自己的身体担心！如果能不生病当然最好，但过度关注也会造成伤害！比如筛查所带来伤害、假阳性及过诊断等都已经成为了乳腺 X 线检查中的争议性话题。
随着平价医疗法案覆盖越来越多的人群，关于乳腺 X 线检查的争议达到了顶峰。这种争议仅限于医学的合理怀疑，与党派无关。民主党和共和党意见一致的是：需更多的进行乳腺 X 线检查！与此同时，筛查已经成了影像科医师存在的价值。
一大波影像学正在袭来……
影像学改变了临床医学，但却不同于其他著名的临床事件。影像学为我们点燃了观察的明灯，但道路却越来越难走了！
如果不是影像学的进步，我们不会在急性中风时候应用溶栓剂。影像学的进步使得心电生理医师可以在室性心动过速时做出虎口拔牙般的操作、使得肿瘤科医生可以不再纠结于化疗到底有没有效果。虽然距离腾飞好像还有点远，但至少目前是越来越好了！
影像学为医生带来福音的同时，也给他们带来了麻烦。医生根据影像学诊断为阑尾炎而切除阑尾，术后发现是正常的，这时候就麻烦了。其实阑尾炎的诊断非常棘手，20 年前就是如此，影像学在减少不确定性的同时，也在制造新的不确定性。因为目前做 CT 太过容易了，因此出现上述这样的错误似乎也不算什么！
作者也曾遇到过需排除股动脉闭塞患者肺栓塞的情况，有了 CT 已经有可能完成这个任务了。涉及领域越来越广泛的影像学，可以把貌似临床价值不大的东西密切结合到一起。比如二十年前，胸痛三联排查（triplerule-out）听都没听说过，而现在已经成了一项技术标杆了！一定情况下，就可以排除主动脉夹层、肺栓塞、急性冠状动脉综合征。
这些东西的价值有多大呢？如果我们知道前面只有一条直直的道路，那 GPS 又有何用？比如，在弥散加权 MRI 的帮助下，确定患者左顶叶有小的中风，但又能如何呢？临床治疗还是老样子。
其实政策的制定者也担心影像学接下来的道路会翻车！影像学已经成为了浪费、或者说轻率的典型！为什么影像学被如此妖魔化了呢？其实影像学就是一面镜子，我们讨厌它，只是因为它还没有达到我们理想中该达到的精度而已！
影像学只是医学的一个路标。比如，影像学可以告诉我们胃管以及气管内套管的正确入路，我们需要影像学来判断疾病，并且现在我们就是这样做的。但，目前我们需要影像学来告诉我们健康是怎么回事！如果说影像学是「贪婪」的，那也是我们的探索欲望没有边界而已。
返回头看看，胸部平片到底怎么了？其实它雄风犹在，只是没有了往日的荣耀而已。它不再用于诊断鹦鹉热，而是开始鹦鹉学舌般的诊断「气道内弥漫性病变，有血、有脓、有积液；请结合临床」；如果继续逼问，它会扭扭捏捏的说一句「肺炎不排除」；严刑逼供的情况下，会来一句「建议行胸部 CT 检查」。
江湖艺人那一套，已经深入了胸部平片的灵魂深处…… |
