体静脉系统存在气体非常罕见，多为意外发现。来自美国犹他州大学医疗中心的 Winter 等报道了 1 例超声检查偶然发现的下腔静脉多发气泡，文章发表在 Ultrasound Quarterly 杂志 2015 年第 2 期上。
患者男，53 岁，因外伤跌倒导致左下肢明显疼痛，其既往病史非常复杂，包括有终末期肾病（需血液透析）、肝结节性再生性增生、2 型糖尿病、失明和甲状腺功能低下。因长期肝病史导致门静脉高压，伴腹水和肝性脑病。由于目前无法进行肝肾移植，为治疗门静脉高压及其并发症，行胸腹腔分流和经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。X 线平片示左股骨上髁骨折，并且向关节延伸。随后行内固定术治疗。
术后第 3 天，患者出现特发性细菌性腹膜炎，为明确诊断，行超声引导下穿刺抽液，但培养未见感染证据。
术后第 6 天，因患者既往肝结节性再生性增生病史，临床申请行床旁超声检查以确定有无门静脉栓塞。声像图可清晰显示 TIPS，其近段、中段及远段收缩期峰值流速分别为 43 cm/s、49 cm/s 和 57 cm/s。值得注意的是，下腔静脉肝后段内可见多发、可活动的高回声（图 1、图 2 和视频 1），而门静脉或肝静脉系统内未见类似回声。
因患者存在门静脉高压及 Denver 分流和 TIPS 史，考虑可能为肝外门静脉属支内气体进入下腔静脉所致。然而，临床否认患者存在可导致门静脉积气的腹内严重病灶。
图 1. 肝脏矢状面二维图像显示下腔静脉内存在多发点状高回声（箭头），提示为气泡
图 2. 脉冲多普勒显示下腔静脉内气泡的典型频谱（箭头）
视频 1. 动态图像显示肝后段下腔静脉内可活动的气泡回声
为确认患者腹腔内是否存在隐蔽性病变，随后行 CT 检查。虽然腹部和盆腔内并未发现明显异常（下腔静脉和心脏内未见气体），但图像显示左大腿上端软组织积气，提示存在坏死性筋膜炎（图 3 和图 4）。CT 检查后，临床医师于患者大腿处发现皮下明显捻发音。
随后患者被紧急送往手术室，术中发现大腿肌肉组织存在严重坏死，并伴有大量气体存在，臀肌肌肉组织也面临类似情况出现。组织培养结果为革兰氏阳性杆菌 3+，考虑为广泛性坏死性肌炎并且感染，并累及腹股沟及腹腔。患者表现出逐渐加重的低血压和低氧血症，遂终止治疗，患者死亡。
图 3. CT 轴位显示左侧大腿软组织内含有气体（星号）
图 4. CT 肺窗冠状位显示气体从大腿处（黑色短箭头）进入左侧髂嵴处（黑色长箭头）
作者指出，目前对门静脉积气已有充分认识，影像学文献也有详尽描述，不论是最初的平片，还是新近的 CT和超声，检查中均可经常发现。既往认为，门静脉积气通常为严重肠道损伤所致，但后来发现许多良性原因或未知原因也可引起门静脉内气体积聚，近期还有研究称门静脉积气与应用某抗结肠直肠癌的药物贝伐珠单抗有关。然而，若无法证实为其他原因引起，导致门静脉积气的病因还需首先考虑严重腹腔内疾病。
有研究指出，多种原因可导致门静脉和体静脉同时出现气体积聚，其中就包括门静脉高压时侧枝循环因素，如肠壁囊性积气症、囊性纤维化、肠缺血合并门静脉 - 肝静脉通道、胃肠道肿瘤、血液透析、腰椎穿刺和严重坏死性小肠结肠炎等。
仅体静脉积气相对罕见，尚未有充足认识。既往文献报道的原因包括气肿性膀胱炎和肾盂肾炎、外科手术、潜水减压病、刺伤、血液透析、腹部钝器伤等。
坏死性软组织感染也是导致仅体静脉系统积气的可能原因，既往曾有过类似报道。然而，由于坏死性筋膜炎早期临床症状特异性不高，临床常难以早期做出诊断。
作者提到，本例中体静脉积气的鉴别诊断应包括：心脏超声造影后的残留气泡：但该患者并未进行此类检查；下肢外伤术后的脂肪栓子或血流过慢引起的红细胞聚集征：然而本例的超声表现并不符合，其声像图可显示典型的气泡导致的多普勒频谱。
作者最后总结指出：
1. 下腔静脉积气可能来源于门静脉属支积气，此时应考虑是否存在严重的腹腔内病变；
2. 下腔静脉积气有可能继发于软组织感染；
3. 临床上，坏死性软组织感染可能比较隐蔽，发现下腔静脉积气时可早期提示诊断和治疗。 |
