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翟仁友
首都医科大学附属北京朝阳医院放射科，北京 100020
梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。目前采用的治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。外科治疗主要适用于肝外胆管梗阻引起的黄疸，其优势在于，不仅能解除黄疸同时可以去除造成梗阻的原因，如胰头癌或壶腹周围癌行Whipple手术、取石和T管引流等。不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗的原因，因此，在不能手术切除恶性肿瘤的病例中仅有约20％的黄疸病例选择采用手术减黄治疗。部分病人可选择采用内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。此外，Oddis括约肌切开术（EST）有较多并发症，近期并发症如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；远期并发症如胆结石复发、十二指肠乳头狭窄、胆管炎、胆囊炎、胆囊癌、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝脓肿等。据临床估计有约20％的恶性梗阻性黄疸病人选用经内窥镜减黄治疗。经皮经肝穿刺胆汁引流是最常采用的介入治疗方法之一，约占60％。部分病例采用超声引导下穿刺，放置胆汁引流管做外引流，也能达到一定的疗效，其优点是操作简便，无辐射损伤。但对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。且引流导管容易在短期内脱落。肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。
首都医科大学附属北京朝阳医院介入放射科从1994年1月至今共治疗梗阻性黄疸病人800余例，先后分组分段进行了总结研究，共发表相关论文16篇。在此基础上，我们对临床上所见的各种临床问题和采取的应变措施进行总结，供同行们参考。
1. 如何判断病人是否能承受介入引黄治疗
一般认为，Karnofsky评分≥50分者，（需要很多的帮助，并时常需要医护治疗），可以承受经皮经肝穿刺胆汁引流术。对评分在20～40分的病例，术后预计死亡率高达50％以上，应和家属认真充分地讨论，权衡利弊，达成共识后，方可实施。黄疸水平是决定减黄的重要指标，血清总胆红素≥70μ mol/l（4mg/dl）；已达到施行介入减黄的要求。在≥140μmol/l（8mg/dl）必须进行减黄处理，否则肝功能迅速受到影响。此外，肝内胆管扩张，急性胆管炎也是重要指标之一。部分病例虽然能做手术治疗，由于一般情况较差，承担手术风险较大，可先做介入胆汁外引流，纠正一般情况后，再行外科手术治疗。
2. 采用外引流还是内引流或是内外引流或金属内支架植入
患者年高体弱时介入治疗操作应尽可能缩短手术时间，减少创伤。首次治疗宜选择单支胆汁外引流。肝内胆管多发性梗阻，可采用两支引流。胆管有炎症时不主张立即进行金属内支架植入，应在外引流数日后，炎症消退后进行。作为术前减黄治疗，常选用单纯经皮肝穿刺胆汁外引流术。预计较长期的胆汁引流或高位胆管梗阻常采用胆汁内外引流术。 | 
